Во время Конгресса EuroPerio8 стоматологи из разных стран имели возможность ознакомиться с последними достижениями современной имплантологии. В этой статье консультант больницы Королевского колледжа Aws Alani рассказывает о подводных камнях имплантологического лечения и объясняет, почему «быстрее» не всегда значит «лучше».

Зубы представляют собой сложные структуры, эволюция которых на протяжении миллионов лет была обусловлена необходимостью защиты от кариеса и заболеваний пародонта. За последние десятилетия появились методы, позволяющие лечить данные заболевания с высокой степенью предсказуемости. Были разработаны стратегии эффективной профилактики или замедления этих болезней при условии дисциплинированности пациента и необходимого уровня профессионализма стоматолога. Несмотря на такие весьма существенные улучшения, в ряде случаев удаление зубов по-прежнему бывает необходимо и неизбежно. Именно печаль, горе и даже отчаяние пациентов в подобных ситуациях заставили небезразличных стоматологов искать пути замещения зубов с помощью различных устройств, включая протезы, мостовидные ортопедические конструкции и реставрации с опорой на имплантаты.

«Никто не должен умирать с зубами в стакане воды», таков был знаменитый девиз доктора P.-I. Brånemark, ныне, к сожалению, покойного. Его оригинальная идея вкупе с целеустремленностью, интуицией, страстью и умением собрать вокруг себя отличную команду разнообразно одаренных единомышленников позволила не только открыть само явление остеоинтеграции, но и сделать ее предсказуемой. Революционные исследования доктора Brånemark изменили лицо ортопедии, однако если мы посмотрим на его методы и созданные им имплантаты, то увидим, что они существенно отличаются от современных.
Кроме того, реставрации, устанавливаемые на эти имплантаты, изготавливались из хорошо известных материалов, подчинявшихся традиционным законам механики. Что касается аспектов гигиены, то металлический, полированный абатмент позволял эффективно очищать межзубные промежутки, да и поверхность самого имплантата была относительно более гладкой по сравнению с шероховатыми поверхностями, широко применяемыми сегодня.

Вопросы насыщения рынка, стоимости, прибыли и рыночной доли в технологических сферах зачастую толкают технологии на путь развития, конечной целью которого является увеличение доли на рынке. Чрезмерная коммерциализация стоматологии порождает бесконечный поток новых и (как предполагается) все более совершенных изделий, а старая присказка «работает – не трогай» звучит в кабинетах специалистов по маркетингу и нацеленных на прибыль исполнительных директоров компаний все реже.

Где и почему?

Итак, необходимо понять, куда эти технологические изменения завели имплантологию, и чем они были обусловлены. Сегодня над имплантологией все больше сгущаются грозные тучи, имя которым – периимплантит. В отличие от ситуации с кариесом или пародонтитом, противоречащие друг другу исследования, посвященные периимплантиту, не позволяют найти способ предсказуемого лечения этого нового заболевания. Начавшийся в глубинах тонкой резьбы имплантата периимплантит уже ничем не остановить, и вызванные им резорбция кости и поражения мягких тканей порождают целый ворох дополнительных проблем. Одной из причин периимплантита может являться контакт поверхности имплантата со средой полости рта; по крайней мере, так считает большинство микробиологов. Состав микрофлоры и образование биопленки во многом зависит от типа поверхности, на которой закрепляются бактерии. Не будем забывать, что поверхности имплантатов делают сегодня все более шероховатыми для ускорения остеоинтергации и более быстрой установки окончательных реставраций, что обусловлено как требованиями пациентов, так и все большей конкуренцией производителей.

Однако быстрота далеко не всегда благо. Опыт показывает, что некоторые вещи должны происходить постепенно.
Вступая в контакт с микрофлорой полости рта, резьба имплантата становится идеальной экологической нишей для бактерий. Другие, микро- и наносокпические свойства поверхности имплантата превращают ее в «скоростное шоссе» для патогенных микроорганизмов. На шероховатых поверхностях имплантатов вполне предсказуемо обнаруживают широко распространенные патогены, но также и ряд микроорганизмов, никогда прежде не встречавшихся в полости рта.

Выбор пациентов

Также следует рассмотреть вопрос о том, каким пациентам сегодня предлагается имплантологическое лечение. В больнице Королевского колледжа под критерии финансируемой государством установки имплантатов подпадают пациенты с гиподонтией и лица, перенесшие травмы. Как правило, пациенты из обеих групп обладают либо хорошо сохранившимися зубами с минимальным количеством пломб, либо таким набором стоматологических проблем, который требует обязательного устранения перед установкой любых реставраций, не говоря уже об имплантатах. К сожалению, наша больница не может оказывать такую же безвозмездную помощь и курильщикам.

Этот подход резко контрастирует с ситуацией, сложившейся в частных терапевтических или специализированных клиниках. Там пациентами имплантологов чаще всего становятся люди, утратившие зубы вследствие заболеваний, связанных с образованием зубного налета. Парадоксально, но некоторые клиницисты устанавливают имплантаты пациентам, у которых утрата зубов наглядно свидетельствует о крайней подверженности таким заболеваниям и неспособности или нежелании исправить ситуацию. Хорошо известно, что курильщики, пациенты с пародонтитом в анамнезе и лица, небрежно относящиеся к гигиене полости рта, подвергаются значительно более высокому риску развития периимплантита.

Проблемы механики

Если говорить честно, то вызванные патогенными бактериями заболевания – далеко не единственная сегодняшняя проблема. С годами все увеличивается число сообщений о чисто механических проблемах, и эти сообщения, по-видимому, являются лишь вершиной айсберга, поскольку о многих осложнениях не писали и не пишут по самым разным и вполне понятным причинам.

За годы применения имплантатов были выявлены существенные недостатки их отдельных компонентов. Ослабление и поломка винтов, утрата абатментов и повреждение керамических реставраций – устранение всех этих дефектов отнимает много сил и стоит дорого. Часто из вида упускают еще один аспект: ввиду отсутствия периодонтальной связки имплантаты не могут и никогда не смогут адаптироваться к изменению окклюзионных и неосевых нагрузок. Последние с большой степенью вероятности способны привести к возникновению давления, результатом которого становится поломка имплантата. Эти нагрузки дополнительно и весьма существенно усиливаются в том случае, если у пациента имеются парафункциональные привычки, которые зачастую остаются не выявленными вплоть до возникновения проблем с имплантатом. Чем больше имплантатов установлено, тем меньшим числом естественных зубов располагает пациент – это, в свою очередь, уменьшает физиологическую обратную связь и, соответственно, увеличивает вероятность возникновения той или иной проблемы.

Этические, моральные и юридические вопросы

Эти проблемы становятся еще более серьезными при их рассмотрении с точки зрения этики, осознанного согласия пациента и закона. Это особенно верно в отношении тех ситуаций, когда пациентов убеждают в необходимости элективного удаления зубов, вполне интактных или подлежащих восстановлению с помощью обычных, проверенных методов лечения.

Сегодня возникает опасная тенденция к агрессивному лечению, подразумевающему удаление зубов лишь для того, чтобы впоследствии иметь возможность беспрепятственно установить полную ортопедическую конструкцию с опорой на несколько имплантатов. Эта сомнительная практика многим клиницистам представляется чрезвычайно иррациональной. Этичные стоматологи полагают, что намеренное удаление подлежащих восстановлению зубов для последующей установки имплантатов должно, по-видимому, постепенно прекратиться под напором все более очевидных доказательств различных недостатков такого подхода и связанных с ним осложнений. Сколько «имплантологов», охотно применяющих данную тактику в отношении пациентов, на самом деле решились бы на такую же операцию сами или предложили бы ее кому-то из своих близких?

Запланированное устаревание

Сегодняшние передовые технологии завтра станут устаревшими. Элективное удаление зубов является необратимым: их замещение имплантатами означает, что имплантология будет развиваться и дальше, а конструкция в полости рта пациента навсегда сохранит все недостатки, связанные с методами изготовления и полировки имплантатов, качеством их поверхности и переключением платформ, а также способами аугментации кости, свойственными «вчерашнему дню». Неизвестно, как будет выглядеть стоматология будущего: возможно, дело дойдет и до того, что многие сегодня сочли бы незаконными экспериментами на людях.

Изготовителям имплантатов пора критически взглянуть на свои «прибыльные» ошибки, включая быструю остеоитеграцию за счет максимальной шероховатости поверхности имплантата. Вместо этого им следовало бы начать изготовление надежных (то есть, проверенных и научно обоснованных) конструкций, призванных устранить хорошо известные вышеупомянутые проблемы – инфицирование и поломки.

Представляется, что значительно более разумный и прагматичный подход должен заключаться в стремлении как можно дольше сохранить естественные зубы пациента. Пока же мы имеем дело с ситуацией, которую знаменитый профессор Jan Lindhe в недавнем интервью изданию British Dental Journal охарактеризовал коротко и емко: «Слишком много чести имплантатам и слишком мало – зубам».